pour imprimer ce bulletin : clic droit sur la souris
		Foulées de la Forêt de Bréviande
		dimanche 12 septembre 2010
		Bulletin d'inscription
		à renvoyer avant le 10 septembre 2010 à l'adresse suivante :
		COURIR  -  1 rue du Ponceau  77240 CESSON
		accompagné du règlement : 8 euros (chèque à l'ordre de COURIR) et du certificat médical (ou photocopie licence)
		Inscription le dimanche matin : 10 euros
		Attention : licences FFA (ou FSGT) uniquement ou certificat médical
Nom :   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .				Prénom :   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
Adresse :   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
Code postal :   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .			Ville :   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
Email :   .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .   .
Année de naissance :   .   .   .   .   .   .   .				sexe :   .   .   .   .
Club :   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .				n° de Licence :   .   .   .   .   .   .   .
Licencié :  je fournis une photocopie de ma licence 2010 ou 2011
Non-licencié :  Je fournis un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en  compétition, daté de moins de 1 an au jour de la course
	Date :   .   .   .   .   .   .   .   .   .			Signature (des parents pour les mineurs)
1 euro sera reversé à la Fondation CURIE pour la recherche contre le cancer
email : foulees-breviande@courir-cvsd.com
internet : www.courir-cvsd.com